Plus de 11 000 neurologues, chercheurs et stagiaires se sont réunis à Seattle, à la fin d’avril dernier, pour le congrès de l’académie américaine de neurologie. Cet événement annuel constitue l’une des plus importantes plates-formes d’échanges sur les avancées de la recherche clinique dans le domaine de la sclérose en plaques et d’autres maladies neurologiques. On y proposait cette année plus d’exposés oraux et de présentations par affiches que jamais sur les progrès réalisés en SP.
Détails
Traitements nouveaux et traitements existants
Mitoxantrone. L’académie américaine de neurologie a mis en lumière les résultats de dernière heure de deux études récentes, en raison de leur impact potentiel sur la pratique clinique. L’une d’elles, menée par Vittorio Martinelli, MD (université Vita-Salute, Milan) et ses collaborateurs de l’Italie, a permis de constater que l’incidence de la leucémie aiguë chez les personnes atteintes de SP qui avaient été traitées par la mitoxantrone était plus élevée que prévue. Des études antérieures avaient montré que la mitoxantrone comportait un risque cardiaque et un risque de leucémie oscillant entre 0,07 pour cent et 0,25 pour cent chez les personnes atteintes de SP traitées par ce médicament. Or, l’incidence de la leucémie s’est révélée encore plus élevée (0,74 pour cent) dans la présente étude. À la suite de l’examen des dossiers de 2 854 patients qui avaient déjà pris ce médicament, les chercheurs ont constaté que la leucémie était apparue18 mois en moyenne après la fin du traitement chez ceux qui, d’une part, avaient été soumis à un plus grand nombre de cycles de traitement (8,6 cycles contre 7,2 cycles) que ceux qui n’avaient pas eu la leucémie et, d’autre part, qui avaient pris des doses cumulatives plus élevées (82,4 mg/m2 contre 62,87 mg/m2) que celles de ces derniers. Les chercheurs en ont conclu que tout signe d’apparition de la leucémie devrait être surveillé chez les personnes traitées par la mitoxantrone et que les bienfaits potentiels du traitement doivent l’emporter sur ce risque. (Résumé de dernière heure LB3.001)
Adjonction de stéroïdes. La deuxième étude (MECOMBIN) mise en lumière par l’académie était un essai contrôlé mené par Mads Ravnborg, MD (centre hospitalier de l’université de Copenhague) et ses collaborateurs internationaux. Commanditée par Biogen Idec, elle réunissait 341 personnes atteintes d’une forme cyclique (poussées-rémissions) de SP qui n’avaient jamais pris de médicaments modificateurs de l’évolution de la SP (immunomodulateurs). Toutes ont d’abord eu des injections hebdomadaires d’Avonex (interféron bêta-1A), et la moitié d’entre elles a également reçu des doses mensuelles ou perfusions quotidiennes durant trois jours de méthyprednisolone (stéroïde oral) ou un placebo. Le traitement a duré trois ans. Au terme de l’étude, les résultats obtenus quant au principal critère d’évaluation, soit le temps écoulé jusqu’à l’aggravation des symptômes soutenue pendant six mois, n’étaient pas statistiquement différents d’un groupe à l’autre. Mais des différences significatives du point de vue statistique ont été observées dans les deux groupes traités, quant à certains critères d’évaluation secondaires, y compris une diminution de 38 pour cent du taux de poussées et de meilleurs résultats à l’échelle d’évaluation des fonctions physiques et cognitives MSFC. Aucun effet secondaire imprévu n’a été rapporté. (Résumé de dernière heure LB3.002)
Rituxumab. Un essai en phase 3 de deux ans sur le rituxumab administré par voie intraveineuse (Genentech Inc et Biogen Idec) chez 439 personnes atteintes d’une forme progressive primaire de SP n’avait apparemment pas révélé de bienfaits notables, selon les évaluations préliminaires. Or il avait été conçu pour décortiquer les effets de ce médicament sur des sous-groupes de patients. Kathleen Hawker, MD (université de l’État de l’Ohio) et ses collaborateurs ont décrit les résultats de leurs analyses récentes. Ils ont remarqué que la progression de la maladie était retardée de façon notable chez les participants de moins de 51 ans et chez ceux dont les clichés d’IRM pris avant le traitement montraient des signes de lésions cérébrales actives (rehaussées par le gadolinium) évocatrices d’inflammation. Cet effet positif était plus prononcé chez les personnes de moins de 51 ans, porteuses de lésions actives. Les chercheurs pensent que ces résultats seront utiles dans la conception de futurs essais dans la SP progressive primaire. (Résumé S21.003)
Natalizumab. Carmen Bozic, MD (Biogen Idec) a présenté les dernières recommandations sur l’utilisation de Tysabri et les plus récentes statistiques sur l’innocuité de ce médicament (Biogen Idec et Elan Pharmaceuticals), qui est approuvé aux États-Unis pour le traitement de la SP cyclique (poussées-rémissions) et peut être prescrit dans le cadre du programme de gestion des risques TOUCH.
À la fin de mars 2009, 40 000 personnes dans le monde entier étaient traitées par Tysabri. Depuis la seconde mise en marché de ce médicament, en juillet 2006, 24 900 personnes en ont pris durant au moins un an; 14 400 en ont pris durant au moins 18 mois et 6 800 en ont pris durant au moins deux ans. À la fin d’avril 2009, on comptait six cas confirmés de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEM) depuis la réintroduction de ce produit sur le marché. Les compagnies pharmaceutiques concernées évaluent présentement le taux de risque global de LEM à 1,2 cas sur 10 000 consommateurs de Tysabri (comparé à l’évaluation initiale de 1 sur 1 000).
Par l’entremise de l’étude d’innocuité TYGRIS, menée auprès de plus de 5 000 consommateurs de Tysabri dans le monde, Biogen Idec et Elan Pharmaceuticals continuent de surveiller l’incidence d’événements indésirables. En outre, plusieurs études cliniques en cours visent à scruter davantage les effets de Tysabri sur la fatigue associée à la SP et sur d’autres aspects cliniques et facteurs de qualité de vie. (Résumé S11.005)
Traitement des symptômes de la SP
Le ginseng utilisé contre la fatigue associée à la SP. Edward Kim, MD (université de la santé et des sciences de l’Oregon) a livré les résultats du premier essai clinique contrôlé sur l’efficacité potentielle du ginseng américain contre la fatigue associée à la SP. L’étude a été commanditée entre autres par l'organisme américain de la SP (National Multiple Sclerosis Society). La plupart des examens prévus pour jauger l’effet du ginseng au cours des six semaines de l’essai n’ont montré aucun bienfait chez les 56 participants atteints de formes différentes de SP. Parmi les effets indésirables rapportés, mentionnons les céphalées, les éruptions cutanées et la diarrhée. (Résumé S21.006)
La mémantine pour traiter les troubles cognitifs et la spasticité chez les personnes atteintes de SP. Jesus Lovera, MD (université de l’État de la Louisiane) et ses collaborateurs d’autres établissements des États-Unis ont mené un essai clinique contrôlé sur la mémantine, médicament employé dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. L’essai comprenait 126 personnes atteintes de formes différentes de SP et de troubles cognitifs. Elles furent réparties au hasard dans deux groupes. Le groupe placebo comprenait 68 membres, et le groupe traité, 58. Au bout de trois mois, aucune amélioration n’a été observée chez les participants traités. (Résumé S11.002) Une étude connexe réalisée par Lahar Mehta, MD, titulaire d’une bourse Sylvia Lawry de l'organisme américain de la SP (National Multiple Sclerosis Society), et ses collaborateurs de l’université de Rochester n’a pas montré non plus que la mémantine avait des effets positifs sur la spasticité associée à la SP. (Résumé P07.138)
SP pédiatrique
Les anticorps. La recherche d’anticorps immuns dans le liquide céphalorachidien fait partie du processus diagnostique de la SP, mais les personnes atteintes de cette maladie ne sont pas toutes porteuses de ces anticorps appelés bandes oligoclonales. Dans leur premier exposé oral en tant que collaborateurs de recherche, Dorothee Chabas, MD, Ph. D., et d’autres membres des six centres d’excellence en SP pédiatrique de l'organisme américain de la SP (National Multiple Sclerosis Society) ont donné les résultats d’une étude comparative des caractéristiques du liquide céphalorachidien (LCR) de 82 enfants ayant reçu un diagnostic de SP, avant ou après 11 ans. L’examen du LCR a été effectué dans les trois premiers mois suivant l’apparition de la maladie. Les chercheurs ont découvert que la proportion des enfants porteurs de bandes oligoclonales dans le LCR ayant reçu un diagnostic de SP avant 11 ans était notablement plus faible que celle des enfants chez qui la maladie était apparue après 11 ans. Par ailleurs, chez les premiers, la quantité d’anticorps clés (IgG) avait tendance à être inférieure à celle des seconds, alors que le taux des neutrophiles, type de leucocytes, était quant à lui plus élevé dans le premier groupe que dans le second. L’équipe souligne que ces caractéristiques, différentes de celles de la SP chez l’adulte, devraient être prises en considération dans le processus diagnostique de la sclérose en plaques chez l’enfant. (Résumé S01.003)
Facteurs de risque de la SP
Gènes influençant la SP Plusieurs exposés oraux et présentations par affiches ont fait ressortir les progrès accomplis dans la compréhension de l’influence des gènes sur la prédisposition à la SP et l’évolution de cette maladie.
Gènes de susceptibilité à la SP. Trevor Kilpatrick, MB, BS, Ph. D., FRACP (université de Melbourne) a rendu compte d’une vaste analyse par balayage des gènes, subventionnée par l’organisme australien de recherche sur la SP et le conseil australien de la recherche. Le matériel génétique de 3 874 personnes atteintes de SP et de 5 723 personnes non atteintes de SP a été examiné afin de déceler toute variation génétique susceptible d’accroître la vulnérabilité à la SP. Ils ont confirmé la présence de six variations déjà identifiées et en ont découvert 15 autres. Celles-ci comprenaient une région sur le chromosome 12, qui avait également été associée à des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde et le diabète de type 1, ce qui confirme qu’à tout le moins certaines des variations génétiques présentes dans la SP pourraient l’être aussi dans d’autres maladies immunitaires. (Résumé de dernière heure LBS.003)
Gènes protecteurs. Gabriele DeLuca, MD, Ph. D. (université d’Oxford) et ses collaborateurs internationaux ont présenté un compte rendu de recherche laissant supposer qu’une variation génétique particulière pourrait conférer une protection contre l’évolution grave de la SP. Les chercheurs ont étudié le matériel génétique de 241 personnes ayant présenté un seul symptôme – diminution de l’acuité visuelle causée par une névrite optique – sans jamais recevoir un diagnostic certain de SP. Ils ont comparé les gènes de ces dernières à ceux de centaines de personnes ayant reçu un diagnostic défini de SP, y compris des patients chez qui la maladie était bénigne ou grave. Leur étude a permis, entre autres, de confirmer que les porteurs du gène HLA-DRB1*01, déjà identifié comme participant à l’activité immunitaire, étaient moins nombreux parmi les personnes chez qui la maladie avait une évolution grave que parmi les autres. Ce fait porte à croire que ce gène confère une protection contre la SP. Les chercheurs soulignent que la recherche sur les mécanismes protecteurs peut aboutir à d’importantes nouvelles voies de traitement. (Résumé S17.002)
Indices fournis par les études d’imagerie Rôle du glutamate. Une vaste étude étaye la possibilité qu’un excès de glutamate dans le cerveau puisse contribuer à la détérioration progressive du tissu cérébral chez les personnes atteintes de SP. Le glutamate stimule les cellules nerveuses, et certaines études ont laissé supposer qu’en surabondance, il peut contribuer à détériorer le tissu cérébral dans la SP. Lors d’une étude subventionnée par l'organisme américain de la SP (National Multiple Sclerosis Society) sur le lien possible entre cette substance et la dégradation du tissu dans la SP, Daniel Pelletier, MD (université de la Californie à San Francisco) et ses collaborateurs ont soumis à des séances de spectroscopie par résonance magnétique (SRM) 265 personnes présentant une forme cyclique (poussées-rémissions) ou progressive secondaire de SP établie ou au stade précoce. La SRM peut quantifier les substances présentes dans diverses parties du cerveau; l’une d’elles, le N-acétylaspartate (NAA), est considérée comme un marqueur dont la quantité diminue à mesure que le tissu nerveux se détériore.
Les chercheurs ont découvert que, dans la substance grise du cerveau, où se trouvent les noyaux des cellules nerveuses, l’élévation de la concentration en glutamate est directement proportionnelle à la diminution du NAA, signe d’une détérioration du tissu nerveux. Le phénomène n’a pas été observé dans la substance blanche du cerveau, qui contient les fibres nerveuses recouvertes de myéline. Ces résultats militent en faveur d’un lien entre le glutamate et la déperdition de tissu nerveux dans la SP. (Résumé S31.002)
Prédiction de l’évolution pathologique. Disposer d’outils capables de mieux évaluer l’efficacité des nouveaux traitements et de prédire l’évolution au long cours de la SP est un des principaux buts des chercheurs-cliniciens. Pour aider à combler ce besoin, Elizabeth Fisher, Ph. D. (clinique de Cleveland) et ses collaborateurs ont mené une étude financée par les Instituts nationaux de la santé (É.-U.). À l’aide de l’IRM, ils ont suivi l’évolution de la SP chez 63 personnes présentant une forme cyclique (poussées-rémissions) ou progressive secondaire de cette maladie depuis 6,5 ans, en moyenne. Ils ont comparé les clichés d’IRM aux données cliniques sur la progression de la maladie, mesurée à l’aide de l’échelle d’évaluation des fonctions physiques et cognitives (MSFC). Selon eux, les mesures de l’atrophie cérébrale (diminution de volume du cerveau) en IRM constituaient les meilleurs prédicteurs d’aggravation clinique future évaluée au moyen de l’échelle MSFC. Toutefois, ils n’ont pas mis ces données en corrélation avec les changements enregistrés à l’EDSS, échelle de mesure traditionnelle de la progression de la maladie. Des travaux sont en cours pour tenter d’améliorer la MSFC en tant qu’outil de mesure sensible des incapacités. (Résumé S31.004)
Contient des renseignements provenant de la National MS Society (É.-U.).
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